MEDICINA LEGALE – RIASSUNTISSIMO

 

La medicina legale non ha terapia, il medico legale non cura, perciò ha il tempo di portare il discorso sul nesso di causa molto più avanti che non nelle altre discipline mediche: ruolo primario della medicina legale è quello di arrivare alla diagnosi eziopatogenetica.

Per quanto riguarda il metodo scientifico da usare:

-   Carnap afferma che malgrado non esista alcun modo di verificare una legge, ne esiste uno molto semplice di falsificarla: tutto ciò che occorre è trovare anche un solo contro-esempio;

-   Hempel dice che “le affermazioni che costituiscono una spiegazione scientifica devono essere suscettibili di una verifica empirica”: la ricerca scientifica è induttiva, poiché coinvolge l’accettazione di ipotesi sulla base di dati che non assicurano ad esse nessuna prova deduttivamente definitiva, ma forniscono loro solo un sostegno induttivo, o grado di conferma, più o meno forte;

-   Popper pensa che l’induzione non esista, e che non vi sia alcun metodo per accertare la verità di un’ipotesi scientifica, cioè nessun metodo di verificazione, se per verificazione di una teoria intendiamo un procedimento che accerti la sua verità: come criterio di demarcazione fra scienza e non scienza non si deve prendere la verificabilità, ma la falsificabilità, e poiché è possibile che l’esperienza dica di no all’ipotesi sotto controllo, lo scienziato deve decisamente andare alla ricerca di questi no;

-   Kuhn prende le distanze da Popper ed indica con il termine “paradigma” le conquiste scientifiche universalmente riconosciute le quali, per un certo periodo di tempo, forniscono un modello di problemi e soluzioni accettabili a coloro che praticano un certo campo di ricerca.

Nel caso Daubert v. Merrel Dow il giudice Blackmun dice che il giudice, custode del metodo scientifico, deve seguire ed applicare il metodo di Hempel e di Popper, affiancando anche il metodo del consenso generale di Kuhn, che però non può sostituire le prime due.

Sir Austin Bradford Hill propone 9 criteri (es.: temporalità, plausibilità biologica, ragionamento analogico, …) indispensabili per la medicina, ma sono di natura statistica, epidemiologica, e quindi inapplicabili al processo penale, che non riguarda le popolazioni ma il singolo.

Si dà il nome di causa agli antecedenti abnormi necessari di per sé sufficienti a produrre l’effetto, ed il nome di concausa agli antecedenti abnormi che per tradursi in effetto necessitano di altre concause.

Il Cazzaniga parlava di occasione per indicare l’antecedente che non ha in sé nulla di abnorme e non è né causa né concausa: è l’antecedente che precede l’effetto, ma non ha significato nel condizionarlo (es.: il soggetto che mentre si adira sviluppa un arresto cardiaco per insufficienza cardiocircolatoria).

Inizialmente il Cazzaniga parlava di 5 criteri: cronologico (compatibilità del tempo), topografico, di adeguatezza lesiva (valutazione statistica del rischio ex ante), della sindrome a ponte (es.: nell’ambito di lesioni al capo, prima dell’emorragia cerebrale c’è cefalea, svogliatezza, …), di esclusione.

Cazzaniga più tardi non richiama più questi criteri, ma ne elenca altri: di razionalità; di certezza, di relatività, di analogia, di autorevolezza, anamnestico, di possibilità e verosimiglianza, di probabilità (o statistico), quantitativo (in relazione ai valori normali), sperimentale.

In ambito penale non vige il concetto di causalità generale, ma quello di causalità particolare: il 40 c.p. dice che nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione.            Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

Il medico legale può usare due modi, per la condicio sine qua non: o l’individuazione di anelli causali, o l’individuazione di leggi causali.

Perché si possa spiegare un evento singolo mediante leggi statistiche sorge la necessità di esigere che la probabilità frequentista sia vicinissima al 100%.

Il giudizio del medico legale può essere di certezza, quasi certezza (dati positivi assai significativi, negativi assenti), probabilità (dati positivi significativi, negativi assenti; prossima al 50%), incertezza (dati positivi e negativi si equivalgono: 50%), probabilità (i dati negativi prevalgono su quelli positivi), esclusione.

Le corti civili americane usano il criterio del più probabile che no, o della preponderanza dell’evidenza.

Alcune lo applicano in versione forte, altre in versione debole, ritenendo che il punto di equilibro per dar luogo al risarcimento della vittima sia nel raddoppio del rischio.

Col termine di conseguenza diretta s’intende la conseguenza comunque legata all’effetto iniziale: basta che vi sia un collegamento affinché la conseguenza sia classificata come diretta.

Conseguenze esclusive: sono considerate solo le conseguenze che non sono state concausate: si danno cioè per escluse tutte le concause (o, in termini giuridici, cause concorrenti).

41.1 c.p.: Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione od omissione e l’evento.

Il 62.5 c.p. richiama come circostanza attenuante l’essere concorso a determinare l’evento, insieme con l’azione o l’omissione del colpevole, il fatto doloso della persona offesa.

Una recente sentenza della Cassazione a Sezioni unite (10-7-2002 n. 27) afferma che anche in materia di responsabilità professionale omissiva il medico va condannato per omicidio solo se la sua condotta è stata condizione necessaria dell’evento, vale a dire, se ha determinato la morte con certezza o con alto grado di probabilità, ma la stessa sentenza continua affermando che non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, decide lui se ricorre o meno un alto grado di credibilità razionale o di probabilità logica confinante con la certezza.

Si vuole sia vincolare il giudice alle leggi scientifiche, sia tenere in vita il suo libero convincimento.

Dell’elemento psicologico parla il 43 c.p.: il delitto:            è doloso, o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione;            è preterintenzionale, o oltre la intenzione, quando dall’azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall’agente;            è colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.            La distinzione tra reato doloso e reato colposo, stabilita da questo articolo per i delitti, si applica altresì alle contravvenzioni, ogni qualvolta per queste la legge penale faccia dipendere da tale distinzione un qualsiasi effetto giuridico.

La negligenza è l’omesso compimento di un’azione doverosa, l’imprudenza è la violazione di un divieto assoluto di agire o del divieto di agire con particolari modalità, l’imperizia è un’imprudenza od una negligenza nello svolgimento di attività che esigono il possesso e l’impiego di particolari abilità e/o cognizioni.

Passiamo ai casi di non punibilità per esclusione dell’antigiuridicità: interessano:

·  il 50 c.p.: Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne: il consenso deve essere libero ed informato.

   Il consenso deve essere personale: il soggetto deve essere titolare del bene offeso e deve poter disporre del bene: beni indisponibili sono quelli personalissimi; vita, salute, onore, etc.

   Per i casi di mutamento di sesso la richiesta è accettata dal medico su istanza del magistrato: c’è finalità terapeutica, perché l’interessato soffre di una malattia psichica;

·  il 53 c.p.: …non è punibile il pubblico ufficiale che, al fine di adempiere un dovere del proprio ufficio, fa uso ovvero ordina di far uso delle armi o di un altro mezzo di coazione fisica, quando vi è costretto dalla necessità di respingere una violenza o di vincere una resistenza all’Autorità e comunque di impedire la consumazione dei delitti di strage, di naufragio, sommersione, disastro aviatorio, disastro ferroviario, omicidio volontario, rapina a mano armata e sequestro di persona.         La stessa disposizione si applica a qualsiasi persona che, legalmente richiesta dal pubblico ufficiale, gli presti assistenza.         […].

   Si distingue tra armi proprie (oggetti costruiti appositamente per ledere: fucile, baionetta, etc.); strumenti lesivi (con destinazione naturale l’offesa, come lo sfollagente); armi improprie (oggetti non costruiti appositamente per ledere, ma che possono essere usati a scopo lesivo: per es. la falce);

·  ed il 54 c.p.: Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.         Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo.         La disposizione della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato di necessità è determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata risponde chi l’ha costretta a commetterlo.

Si parla di stato di necessità putativo: tossicodipendente trattato con mezzi costrittivi: secondo la Cassazione l’attualità del pericolo non va intesa in senso assoluto […], bensì in quello di prossimità della verificazione del danno o di probabilità dell’evento temuto, sussistente al momento del fatto.

Vi sono casi in cui il medico non solo opera senza il consenso, ma anche contro: il medico è autorizzato ad intervenire se nel caso di non intervento si prevede la morte del paziente.

Parlando di non punibilità per esclusione della colpevolezza, si tratta di caso fortuito, forza maggiore, violenza fisica (46 c.p.: Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato da altri costretto, mediante violenza fisica, alla quale non poteva resistere o comunque sottrarsi.            In tal caso, del fatto commesso dalla persona costretta risponde l’autore della violenza) ed errore sul fatto.

Parlando di non punibilità per esclusione della imputabilità, si parla di vizio di mente, incapacità, età minore, ubriachezza e stupefazione, intossicazione cronica, sordomutismo, stati d’animo.

Parla di vizio di mente l’88 c.p.: non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o di volere.

L’88 si riferisce alla capacità di intendere o di volere del fatto, non in assoluto.

Incapacità procurata: 86 c.p.: se taluno mette altri nello stato d’incapacità d’intendere o di volere, al fine di fargli commettere un reato, del reato commesso dalla persona resa incapace risponde chi ha cagionato lo stato d’incapacità.

Incapacità preordinata: 87 c.p.: la disposizione della prima parte dell’articolo 85 [Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile] non si applica a chi si è messo in stato d’incapacità d’intendere o di volere al fine di commettere il reato, o di prepararsi una scusa.

Parla di vizio parziale di mente l’89 c.p.: chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità d’intendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena è diminuita.

La capacità giuridica (capacità di un soggetto di essere titolare di diritti) si acquista dal momento della nascita (1 c.c.) e si perde con la morte.

Il feto dev’essere nato vivo: vi sono due criteri medico legali che attengono alle docimasìe di vita (prove che indicano la vita in un feto), quello della respirazione polmonare e quello della stria neonatale.

Il tempo è importante in relazione anche al reato di infanticidio (578 c.p.), morte provocata dalla madre immediatamente dopo il parto.

La capacità di agire (o capacità civile) si perde con l’interdizione; alla medicina legale non interessa l’interdizione legale (pena accessoria per i delitti), ma l’interdizione giudiziale.

Il 414 c.c. dice che Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione.

Il 415 parla dell’inabilitazione: Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente grave da far luogo all’interdizione, può essere inabilitato.            Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o la loro famiglia a gravi pregiudizi economici.            Possono infine essere inabilitati il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia, se non hanno ricevuto un’educazione sufficiente, salva l’applicazione dell’articolo 414 quando risulta che essi sono del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi.

Il 428 parla dell’incapacità naturale: Gli atti compiuti da persona che, sebbene non interdetta, si provi essere stata per qualsiasi causa, anche transitoria, incapace d’intendere o di volere al momento in cui gli atti sono stati compiuti, […].

Recentemente poi è intervenuta anche la c.d. amministrazione di sostegno, provvedimento cautelativo preso dal magistrato e limitato, nel senso che in questo provvedimento si prende in esame il tempo per cui una determinata persona ha bisogno dell’amministratore di sostegno, ed anche gli atti per cui quella persona ha bisogno dell’amministrazione di sostegno (è la situazione di molte persone anziane).

L’età nel diritto penale è importante per quanto riguarda l’imputabilità:

-   non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, non aveva compiuto i 14 anni (97);

-   È imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, aveva compiuto i quattordici anni, ma non ancora i diciotto, se aveva capacità d’intendere e di volere; ma la pena è diminuita (98.1);

-   nel maggiore di anni 18 l’imputabilità è presunta.

In ambito civile, a 16 anni si può riconoscere il figlio naturale e contrarre matrimonio (minore emancipato); la minore di 18 anni può chiedere ed ottenere di interrompere la gravidanza; a 18 anni si acquista la capacità di agire; a 25 anni si vota per il Senato e si può essere votati per la Camera dei deputati; a 40 anni si può essere votati per il Senato; a 50 anni si può essere eletti per la Presidenza della Repubblica.

Nel sub-adulto la diagnosi di età è resa facile dall’apparato dentale.

La diagnosi di età nell’adulto è più difficile, e non bisogna mai fidarsi di un unico metodo (come quello radiografico del polso): si può raggiungere in un certo tempo la maturità ossea ma non quella dentale.

Non è imputabile chi si trova in stato d’ubriachezza dovuta a caso fortuito o forza maggiore, ex 91 c.p.

Si ha imputabilità invece nel caso di ubriachezza volontaria, o colposa; preordinata (anzi, secondo il 92 se l’ubriachezza era preordinata al fine di commettere il reato, o di prepararsi una scusa, la pena è aumentata.) od abituale (94: anche qui la pena è aumentata; Agli effetti della legge penale, è considerato ubriaco abituale chi è dedito all’uso di bevande alcooliche e in stato frequente di ubriachezza. L’aggravamento di pena si applica anche quando il reato è commesso sotto l’azione di sostanze stupefacenti da chi è dedito all’uso di tali sostanze).

Nell’intossicazione cronica da alcool il legislatore considera il soggetto come un malato, e per i fatti da lui commessi stabilisce che si applicano le disposizioni contenute negli articoli 88 [vizio totale di mente] e 89 [vizio parziale di mente].

Il 96 infine parla di sordomutismo: Non è imputabile il sordomuto che, nel momento in cui ha commesso il fatto, non aveva, per causa della sua infermità la capacità d’intendere o di volere.            Se la capacità d’intendere o di volere era grandemente scemata, ma non esclusa, la pena è diminuita.

Parlando del sopralluogo giudiziario, è importante ricordare che L’ispezione delle persone, dei luoghi e delle cose è disposta con decreto motivato quando occorre accertare le tracce e gli altri effetti materiali del reato. Se il reato non ha lasciato tracce o effetti materiali, o se questi sono scomparsi o sono stati cancellati o dispersi, alterati o rimossi, l’autorità giudiziaria descrive lo stato attuale e, in quanto possibile, verifica quello preesistente, curando anche di individuare modo, tempo e cause delle eventuali modificazioni. L’autorità giudiziaria può disporre rilievi segnaletici, descrittivi e fotografici e ogni altra operazione tecnica.

Dopo l’intervento del p.m., la polizia giudiziaria esegue le direttive del p.m. e svolge di propria iniziativa, informando il p.m., tutte le attività di indagine per accertare i reati o richieste da elementi emersi dopo.

Secondo il 359.1 c.p.p. Il pubblico ministero, quando procede ad accertamenti, rilievi segnaletici, descrittivi o fotografici e ad ogni altra operazione tecnica per cui sono necessarie specifiche competenze, può nominare e avvalersi di consulenti, che non possono rifiutare la loro opera.

Si distinguono le lesioni in vitali (verificatesi mentre il soggetto era ancora in vita) e post-mortem.

Per quanto riguarda l’epoca della morte, si tiene conto dell’algor (raffreddamento cadaverico), del rigor (in genere interviene gradualmente ed ha un suo corso) e del livor (dato dalle macchie ipostatiche).

In presenza di cadavere carbonizzato, spesso non si hanno arti superiori ed inferiori, si fa un esame radiografico per individuare eventuali lesioni (fratture, etc.).

Nel cadavere in avanzato stato di decomposizione intervengono fenomeni di autolìsi ed autodigestione.

La putrefazione si divide in 4 fasi:

·  fase cromatica: sull’addome compare un colore verde-violaceo dovuto ai germi; richiede ore;

·  fase enfisematosa: i germi producono gas ed il corpo si gonfia; richiede giorni;

·  fase colliquativa: gli organi si disfano; richiede mesi;

·  fase della riduzione scheletrica: richiede anni.

Durante queste fasi intervengono flora e fauna: per esempio, le mosche depongono le uova.

Macerazione: il corpo è deposto in acqua.

Mummificazione: perdita di liquidi dai tessuti.

Corificazione: la cute diventa dura (come il cuoio, indica la parola).

Saponificazione: la cute diventa oleosa, la putrefazione è ritardata: essa è determinata dalla lunga permanenza in acqua.

Se il corpo è deposto in acqua si può verificare la presenza di diatomèe, organismi uni o pluricellulari che in caso di annegamento tramite i polmoni si diffondono in tutto il corpo.

La segnalazione di zona di occultamento di cadavere è resa possibile avendo una visuale aerea, dall’uso di metal-detector e di cani addestrati; anche il botanico è utile in questo caso.

581 c.p.: Percosse: Chiunque percuote taluno, se dal fatto non deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito, a querela della persona offesa, [omissis].            Tale disposizione non si applica quando la legge considera la violenza come elemento costitutivo o come circostanza aggravante di un altro reato: la percossa si caratterizza per assenza di malattia.

Conseguenze in positivo: solo trauma fisico, e non psichico; eventuale effetto vasomotorio transitorio.

582: Lesione personale: Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito [omissis].            Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nell’ultima parte dell’articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa.

590: Lesioni personali colpose: Chiunque cagiona ad altri, per colpa, una lesione personale è punito [omissis]; il 590 commina poi pene diverse a seconda che la lesione sia grave o gravissima, o derivata da norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quelle per la prevenzione degli infortuni sul lavoro.

Secondo il Guardasigilli dell’epoca è malattia “indistintamente qualsiasi alterazione anatomica o funzionale dell’organismo, ancorché localizzata e non impegnativa delle condizioni organiche generali”.

Critiche di giuristi e medici legali: malattia non è una qualsiasi alterazione, ma un processo patologico, una condizione dinamica dell’organismo, una situazione di azione-reazione.

Secondo la giurisprudenza costituisce malattia qualsiasi alterazione dell’organismo, anatomica o funzionale, ancorché localizzata, di lieve entità, e non influente sulle condizioni organiche generali, purché dotata di evolutività temporale.

Nella lesione lievissima la malattia nel corpo o nella mente è di durata non superiore ai 20 giorni.

Nella lesione lieve la malattia nel corpo o nella mente è di durata superiore ai 20 giorni e non superiore ai 40 giorni.

Nella lesione grave la malattia si protrae per oltre 40 giorni.

Nella lesione gravissima la malattia è certamente o probabilmente insanabile (giudizio prognostico), ovvero ricorre una delle aggravanti specifiche di secondo grado di cui al 583 c.p.

Secondo il 583 si ha lesione personale grave quando:

1)   dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o un’incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni; il concetto di ordinarie occupazioni non coincide con quello di lavoro (es.: l’ordinaria occupazione di un bambino è il gioco);

2)   il fatto produce l’indebolimento permanente di un senso o di un organo; qui “organo” è valutato dal legislatore in senso funzionale, più che al concetto di apparato; l’indebolimento va valutato in relazione allo stato anteriore, e non rileva che vi sia stato ripristino della funzione mediante protesi.

Secondo lo stesso articolo si ha lesione personale gravissima quando dal fatto deriva:

1)   una malattia certamente o probabilmente insanabile;

2)   la perdita di un senso; ci si riferisce ai classici cinque sensi (vista, tatto, olfatto, udito, gusto);

3)   la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l’arto inservibile, ovvero la perdita dell’uso di un organo o della capacità di procreare, ovvero una permanente e grave difficoltà della favella; per quanto riguarda la capacità di procreare, si ha un giudizio prognostico; per quanto riguarda l’organo, viene ribadito il significato funzionale di organo;

4)   la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso; per viso si intende la parte che inizia con la fronte e termina col mento, orecchie incluse; lo sfregio è l’alterazione dell’euritmia del volto (armonia estetica statica e/o dinamica), la deformazione è il sovvertimento estetico-fisiognomico: la deformazione compromette l’aspetto del volto in modo più grave che non nello sfregio, essa non turba solo il senso estetico, ma genera disgusto, ripugnanza, pietà, o determina la perdita della mimica.

Un quesito che viene spesso sottoposto al medico legale riguarda l’idoneità della lesione a provocare la morte; non si può parlare di idoneità generica, perché ogni lesione può portare a complicazioni mortali.

Un altro reato che a volte si configura come pericolo è l’abuso dei mezzi di correzione o di disciplina, previsto dal 571: Chiunque abusa dei mezzi di correzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, ovvero per l’esercizio di una professione o di un’arte, è punito […].

Allo stesso modo il reato di maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli, in continua espansione, previsto dal 572: Chiunque, fuori dei casi indicati nell’articolo precedente, maltratta una persona della famiglia, o un minore degli anni quattordici, o una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l’esercizio di una professione o di un’arte, è punito […].

In funzione del bambino si parla di sindrome del bambino maltrattato; per questo delitto si procede d’ufficio: il medico legale deve essere in grado di riconoscerlo per, eventualmente, denunciarlo.

Parlando dell’autopsia, il Regolamento di Polizia Mortuaria prevede due tipologie di essa:

a.  una riguarda il riscontro diagnostico, autopsia condotta in ospedale quando il medico non ha capito esattamente di che cosa è morto un paziente ricoverato, od avendo un fondato sospetto sulla causa della morte clinica, voglia comunque trovare un riscontro; per alcuni cadaveri l’autorità giudiziaria non ha interesse, perché non ravvisa in essi un’ipotesi di reato, ma ne ha l’autorità sanitaria, l’ASL;

b.  l’altra è l’autopsia giudiziaria, disposta dalla Procura della Repubblica: il 116 delle norme di attuazione del codice di procedura penale dice che Se per la morte di una persona sorge sospetto di reato, il procuratore della Repubblica accerta la causa della morte e, se lo ravvisa necessario, ordina l’autopsia […].       Trattandosi di persona sconosciuta, ordina che il cadavere sia esposto nel luogo pubblico a ciò designato e, occorrendo, sia fotografato; descrive nel verbale le vesti e gli oggetti rinvenuti con esso, assicurandone la custodia. Nei predetti casi la sepoltura non può essere eseguita senza l’ordine del procuratore della Repubblica.       Il disseppellimento di un cadavere può essere ordinato, con le dovute cautele, dall’autorità giudiziaria se vi sono gravi indizi di reato.

Per il 360 c.p.p. l’autopsia è accertamento tecnico non ripetibile.

Essa comprende un’ispezione esterna ed un esame interno del cadavere, con prelievi istologici, microbiologici, tossicologici, genetici, identificativi, e di altre scienze forensi (balistica, botanica, etc.).

L’identificazione della persona (vivente o cadavere) è una metodica di confronto:

-   nell’identificazione individuale il confronto è diretto, si procede alla comparazione dei caratteri noti di una persona con i caratteri del vivo o del cadavere oggetto dell’indagine;

-   nell’identificazione generica (determinazione di specie, sesso, razza, età, statura, stigmate professionali, etc.) il confronto è indiretto, vi è un processo diagnostico fondato sulle proprie conoscenze.

Nell’identificazione di cadavere vi sono due diverse metodologie di approccio al problema, a seconda che si tratti di:

·  disastro di massa: poiché è disponibile un elenco delle vittime, il ritrovamento anche di un solo elemento di distinzione può risolvere immediatamente il caso.

·  rinvenimento di cadavere isolato: indagine scrupolosa (“pedante”) che non deve tralasciare nessuno dei possibili caratteri ed elementi distintivi:

·  perché a priori non è dato sapere quale di essi in futuro consentirà il riconoscimento;

·  per fare un identikit (identificazione generica).

Nel caso di disastro di massa, si costituiscono due squadre: una ante-mortem, che interroga parenti ed amici e raccoglie le informazioni su una scheda gialla Interpol, ed una post-mortem, che raccoglie i dati su una scheda rosa: in seguito si confrontano le schede e si procede all’identificazione.

Se il cadavere è ben conservato il metodo più efficace per l’identificazione è l’identificazione visiva.

Quando il cadavere è mal conservato i criteri identificativi sono altri: uno dei più efficaci è quello odontoiatrico, così come utili si rivelano gli effetti personali; si hanno infine le indagini visive, dattiloscopiche e genetiche.

Importantissima la tecnica di identificazione mediante DNA, risolutiva quando applicabile, ma applicabile in pochi casi, poiché vi sono limiti di applicabilità: disponibilità di elementi di confronto, degradazione del materiale in esame, contaminazione del materiale in esame, catena di custodia.

Importantissime sono anche le indagini dattiloscopiche sul cadavere: le impronte digitali sono immutabili, infinitamente variabili (tra due gemelli non varia il DNA ma variano le impronte digitali) ed assolutamente specifiche; in caso di cadavere carbonizzato si ricavano con un film in lattice.

Metodi antropologici: dati corporei, cicatrici, nei, tatuaggi, anomalie grossolane, rilievi osteologici.

Sovrapposizione distretti scheletrici: si confronta la radiografia dei resti con una radiografia ante-mortem; valido l’aiuto offerto dal ràchide.

L’ultima spiaggia è la sovrapposizione cranio-facciale: si confronta una foto ante-mortem ed una post-mortem; le direzioni, l’inclinazione, l’elevazione e la flessione del capo devono essere le stesse: a causa dell’imprecisione è un’indagine utile più che altro in senso negativo.

Nella diagnosi di razza è utile l’osservazione del palato: nella razza negroide troviamo spesso diastèma, nella razza mongolide denti a pala e nella caucasica la c.d. cuspide del Carabelli.

Parlando delle armi da fuoco, nel bossolo di un fucile da caccia si individuano tre sezioni: nella prima c’è la polvere da sparo, la seconda è la borra, la terza è costituita dai proiettili.

I proiettili, spinti dal colpo della borra, inizialmente hanno una forza sovrapponibile e determinano l’effetto palla, poi quelli che hanno avuto più forza (che stavano al centro) determinano la c.d. rosata.

Il proiettile ha in genere forma cilindrico-ogivale e può essere più o meno camiciato.

Il proiettile assume un movimento traslatorio ed uno rotatorio, in base alla rigatura della canna: le strie che si possono osservare sul proiettile sono diverse da arma ad arma, quindi sono reperti importanti.

Sulla cute si forma, a causa della rottura dei capillari, un c.d. orletto ecchimotico-escoriativo.

Si forma l’orletto di detersione se l’orletto presenta lo sporco che il proiettile raccoglie lungo la canna.

Al foro d’uscita potrei avere dei frammenti d’osso: ciò che esce col proiettile è importante per capire la distanza.

Altri fenomeni importanti:

-   bruciapelo: quando la distanza è minima, si bruciano effettivamente i peli;

-   affumicatura: intorno al foro si deposita del fumo, un alone grigiastro;

-   tatuaggio: i frammenti di polvere incombuste si infiggono negli strati superiori della cute.

Viene in rilievo la tecnica del guanto di paraffina: sulla mano di chi spara si depositano alcuni metalli.

Quando il proiettile incontra un osso piatto si forma una lesione nell’osso, che ha i margini a forma di tronco di cono: il margine a contatto col proiettile è meno discontinuo.

I suicidi tendono ad esplodere il colpo in sede toracica, bisogna andar cauti con la valutazione se si hanno più d’un colpo.

Nelle lesioni da taglio prevale la lunghezza della lesione, e non la profondità; nelle lesioni da fendente agisce non tanto il taglio della lama, quanto il peso dell’oggetto contundente (una scure, una mannaia).

Anche nel suicidio possono esservi lesioni plurime (lesioni c.d. d’assaggio).

Codetta: nella ferita da taglio non sempre il taglio è fatto in modo uniforme su tutta la cute, la codetta si forma dove i tessuti sono lesi in modo superficiale.

Nelle lesioni da taglio devo vedere se vi sono lesioni da difesa, sulla mano o sul braccio.

La ferita lacera non ha bordi molto contusi, i bordi possono anche essere regolari, per cui si possono confondere con la ferita da taglio, ma se si allargano i bordi della ferita il bordo ed i crateri della ferita non hanno quella regolarità, quella nettezza, tipica delle ferite da taglio.

Nella ferita da taglio la discontinuità è uniforme: sia i bordi che i crateri della ferita sono netti.

Le ferite da punta sono prodotte da oggetti che abbiano un estremo acuminato; in genere prevale la profondità su ogni altra dimensione; si distinguono le ferite a fondo cieco da quelle trapassanti.

Le ferite da punta e taglio hanno di regola margini netti ed estremi acuti; la cute discontinuata si ritrae e le ferite assumono la forma “a mandorla”.

Le fratture sono legate ad una sollecitazione tale per la quale si supera l’elasticità dell’osso.

Le ecchìmosi hanno una possibilità di datazione in relazione al colore che presentano: l’emoglobina ha prima un colore rosso, poi blu, poi nero, poi bruno, poi giallo, fino a riassorbirsi.

Nell’ambito degli incidenti stradali possono esservi varie fasi:

-   urto: il paraurti lede gli arti inferiori;

-   caricamento: se la vettura è bassa, il corpo viene caricato sul cofano o sul tetto;

-   accostamento: la ruota dell’autoveicolo prende la cute, la aggancia e la strappa; tipici gli scuoiamenti;

-   arrotamento: l’autoveicolo sorpassa il corpo e vi lascia delle tracce;

-   trascinamento: sul corpo si producono lesioni escoriative, se il trascinamento avviene per lunghe distanze a causa dell’attrito i tessuti si disgregano (non solo la cute, ma anche i muscoli e le ossa).

Altri tipi di problemi che si pongono sono relativi ai grandi traumatismi: precipitazione, schiacciamento ed esplosione.

La precipitazione può determinare escoriazioni formate: le escoriazioni consistono nell’asportazione dello strato più superficiale del tegumento e sono dovute ad un’azione meccanica esercitata in senso tangenziale, le escoriazioni formate permettono di identificare il mezzo produttivo.

Asfissie meccaniche:

·  soffocazione esterna diretta: ho un’ostruzione delle aperture aeree;

·  soffocazione esterna indiretta: ho una compressione sul torace o sull’addome che non mi consente di muovere né i muscoli intercostali né il diaframma, muscoli deputati alla respirazione;

·  soffocazione da sacchetto di plastica: è una modalità di carattere suicidiario;

·  impiccamento: sono ostruite le vie respiratorie in corrispondenza del collo, bisogna andar cauti nel valutare se si tratta di suicidio vero e proprio o di omicidio mascherato da suicidio;

·  strangolamento: sono ostruite le vie respiratorie in corrispondenza del collo tramite un laccio, costretto da una forza che non è quella di gravità;

·  strozzamento: sono ostruite le vie respiratorie in corrispondenza del collo, non può mai esser suicidio;

·  ostruzione interna delle vie respiratorie: è il caso di persone anziane che ingurgitano cibo che s’incunea nella laringe, o di bambini che ingeriscono biglie, semi, arachidi, etc.;

·  annegamento: l’aria è sostituita dall’acqua o ad altri liquidi.

Nell’impiccamento, strangolamento e strozzamento il più delle volte il meccanismo asfittico si associa ad altri meccanismi lesivi, soprattutto per quanto riguarda il meccanismo nervoso.

Le morti asfittiche producono dei segni, le note asfittiche generiche, ma non ci dicono il tipo di asfissia:

-   esterne: punteggiature ecchimotiche cutanee e congiuntivali; denti rosa;

-   interne: fluidità del sangue; congestione dei visceri; petècchie.

Un soggetto esposto al fuoco crea il problema diagnostico di sapere se il soggetto è morto prima dell’incendio od era già morto quando si è sviluppato l’incendio: vi sono due parametri:

-   si rinviene la fuliggine respirata all’interno della cavità orale, nella trachea e nei bronchi;

-   qualsiasi incendio produce anche monossido di carbonio (CO), che si lega con l’emoglobina.

Le lesioni da elettricità possono essere meteoriche (fulmine) o dovute alla corrente elettrica.

La corrente elettrica è pericolosa in funzione di molti parametri, soprattutto dell’intensità, inversamente proporzionale alla resistenza: in un corpo umano la struttura che offre resistenza è la cute.

I segni tipici da investimento di corrente elettrica si riscontrano sulla cute, in particolare sulle zone cutanee dove la corrente è entrata od uscita.

La resistenza cutanea determina, qualche volta, due fenomeni: ustione e marchio elettrico.

Si può non trovare alcun segno cutaneo quando la cute è bagnata (per es. se è sudata).

Con la sedia elettrica una scarica elettrica stordisce il soggetto e gli fa perdere i sensi, delle scariche da destra a sinistra provocano lesioni che mandano il cuore in fibrillazione ventricolare (le fibrille sono sollecitate ad un movimento di contrazione che non si traduce in un movimento finalizzato), si ha poi una tetanizzazione dei muscoli respiratori (essi sono sottoposti a delle contrazioni, come quelle del tetano, continue ed afinalistiche), ulteriori scariche ledono i centri respiratori.

L’investimento da corrente elettrica provoca sempre una morte per asfissia.

Lesività da causa chimica/biochimica: è veleno ogni sostanza che introdotta nell’organismo produce malattia o morte con meccanismo chimico o biochimico.

La prima fase per stabilire se il soggetto è morto per avvelenamento od altro è quella del dato anamnestico-circostanziale: i dati relativi alla storia di quel determinato cadavere (es.: una siringa nel braccio).

Con l’indagine chimico-tossicologica: si esaminano i visceri e si fa un’indagine sia qualitativa, che quantitativa, delle sostanze contenute nelle viscere; possono presentarsi due situazioni particolari:

·  avvelenamento senza veleno (sostanza non reperibile, non nota, eliminata dalla putrefazione);

·  veleno senza avvelenamento (dose terapeutica: quantità che non giustifica la morte; penetrazione post-mortale: posso trovare arsenico magari presente nel terreno, dovuto all’inumazione).

Parlando della violenza sessuale, l’elemento oggettivo perché essa si verifichi è l’atto sessuale: vi sono manifestazioni di libidine compiute mediante il contatto con parti del corpo (nude o vestite); il codice penale parla non di atti sessuali ma di violenza sessuale: non solo congiunzione ma tutti gli esiti legati a manovre di afferramento, succhiamento, morsicatura, etc.

Il 609 bis (Violenza sessuale) dice che Chiunque, con violenza o minaccia o mediante abuso di autorità, costringe taluno a compiere o subire atti sessuali è punito […].            Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a compiere o subire atti sessuali:            1) abusando delle condizioni di inferiorità fisica o psichica della persona offesa al momento dei fatto;            2) traendo in inganno la persona offesa per essersi il colpevole sostituito ad altra persona.            […].

Il 609 ter parla delle aggravanti specifiche, che ricorrono quando la violenza sessuale è commessa:

1)   nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni 14;

2)   con l’uso di armi o di sostanze alcoliche, narcotiche o stupefacenti o di altri strumenti o sostanze gravemente lesivi della salute della persona offesa;

3)   da persona travisata o che simuli la qualità di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio;

4)   su persona comunque sottoposta a limitazioni della libertà personale;

5)   nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni 16 della quale il colpevole sia l’ascendente, il genitore anche adottivo, il tutore.       La pena è aumentata se il fatto è commesso nei confronti di persona che non ha compiuto i 10 anni.

È inapplicabile il patteggiamento: non si può fruire di diminuzioni di pena od evitare il dibattimento.

Il 609 quater parla di atti sessuali con minorenne (apparentemente consenziente), il quale s’invera quando si compiono atti sessuali con persona che al momento del fatto:

1)   non ha compiuto i 14 anni;

2)   non ha compiuto i 16 anni, quando il colpevole sia l’ascendente, il genitore anche adottivo, il tutore, ovvero altra persona cui, per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia, il minore è affidato o che abbia, con quest’ultimo, una relazione di convivenza. Non è punibile il minorenne che, al di fuori delle ipotesi previste nell’articolo 609-bis, compie atti sessuali con un minorenne che abbia compiuto gli anni 13, se la differenza di età tra i soggetti non è superiore a 3 anni. Si applica la pena di cui all’articolo 609-ter, secondo comma, se la persona offesa non ha compiuto i 10 anni.

Il 609 quinquies parla della corruzione di minorenne: Chiunque compie atti sessuali in presenza di persona minore di anni quattordici, al fine di farla assistere, è punito […]; vi deve essere volontà di corrompere il minore: se il minore è già corrotto non si configura il reato.

Il 609 sexies parla di ignoranza dell’età della persona: Quando i delitti previsti negli articoli 609-bis, 609-ter, 609-quater e 609-octies sono commessi in danno di persona minore di anni quattordici, nonché nel caso del delitto di cui all’articolo 609-quinquies, il colpevole non può invocare, a propria scusa, l’ignoranza dell’età della persona offesa.

Il 609 octies parla di violenza sessuale di gruppo, che consiste nella partecipazione, da parte di più persone riunite, ad atti di violenza sessuale di cui all’articolo 609-bis.

Il 609-septies parla della querela di parte e dice che I delitti previsti dagli articoli 609-bis, 609-ter e 609-quater sono punibili a querela della persona offesa. […].            La querela proposta è irrevocabile.            Si procede tuttavia d’ufficio:            1) se il fatto di cui all’articolo 609-bis è commesso nei confronti di persona che al momento del fatto non ha compiuto gli anni quattordici;            2) se il fatto è commesso dal genitore, anche adottivo, o dal di lui convivente, dal tutore, ovvero da altra persona cui il minore è affidato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia;            3) se il fatto è commesso da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle proprie funzioni;            4) se il fatto è connesso con un altro delitto per il quale si deve procedere d’ufficio;            5) se il fatto è commesso nell’ipotesi di cui all’articolo 609-quater, ultimo comma [se la vittima ha meno di 10 anni].

Il 609 nonies parla di pene accessorie ed altri effetti penali: La condanna per alcuno dei delitti previsti dagli articoli 609-bis, 609-ter, 609-quater, 609-quinquies e 609-octies comporta:            1) la perdita della potestà del genitore, quando la qualità di genitore è elemento costitutivo del reato;  2) l’interdizione perpetua da qualsiasi ufficio attinente alla tutela ed alla curatela;            3) la perdita del diritto agli alimenti e l’esclusione dalla successione della persona offesa.

Il 609-decies tratta della comunicazione al tribunale per i minorenni: Quando si procede per alcuno dei delitti previsti dagli articoli 609-bis, 609-ter, 609-quinquies e 609-octies commessi in danno di minorenni, ovvero per il delitto previsto dall’articolo 609-quater, il procuratore della Repubblica ne dà notizia al tribunale per i minorenni.            Nei casi previsti dal primo comma l’assistenza effettiva e psicologica della persona offesa minorenne è assicurata, in ogni stato e grado del procedimento, dalla presenza dei genitori o di altre persone idonee indicate dal minorenne e ammesse dall’autorità giudiziaria che procede.            […].

Quesiti più comuni al medico legale: se vi è stata violenza sessuale (problema della simulazione); se vi è stato uso di armi, alcool, stupefacenti etc.; se la vittima fosse malata di mente od in stato d’inferiorità; se il fatto è stato commesso da una o più persone; se la vittima è stata vittima di contagio di patologie sessualmente trasmissibili (in questo caso si procede sulla vittima a degli esami che non si sa se debbano essere eseguiti anche senza o contro il parere della vittima, di solito la vittima dà il consenso).

Queste indagini devono essere fatte sull’imputato anche contro la sua volontà (una sorta di t.s.o.?).

Il codice penale parla non di atti sessuali ma di violenza sessuale: non solo congiunzione ma tutti gli esiti legati a manovre di afferramento, succhiamento, morsicatura, etc.

Si ha l’intervento del medico legale su richiesta della ginecologa (che è la prima a valutare il caso) per gli adulti, e sempre in caso di minori prepuberi.

Reintegrazione significa riportare una persona nella situazione ante-lesione, e visto che le persone sono diverse fra loro la reintegrazione è diversa da persona a persona, si ha la personalizzazione del danno.

L’indennizzo invece è concordato, quindi è uguali per tutti.

Il 185 c.p. parla di risarcimento, esso dice che Ogni reato obbliga alle restituzioni, a norma delle leggi civili.            Ogni reato, che abbia cagionato un danno patrimoniale o non patrimoniale, obbliga al risarcimento il colpevole e le persone che, a norma delle leggi civili, debbono rispondere per il fatto di lui.

Rilevano ai nostri fini anche il 2043 (Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno) ed il 2059 (Il danno non patrimoniale deve essere risarcito solo nei casi determinati dalla legge) c.c.

Dobbiamo fare tre considerazioni:

a.  danno ingiusto: è un concetto esteso, si intende per danno ingiusto anche una situazione lecita;

b.  breve storia del danno:

-   Melchiorre Gioia: età + attività (regola del ciabattino) invece che criterio indennitario;

-   Cazzaniga-Gentile: capacità di guadagno (in cui converge capacità sociale, efficienza estetica, efficienza sessuale);

-   Gerin: l’uomo va valutato non solo per la sua capacità di guadagno, ma soprattutto in quanto uomo, per la sua validità psicosomatica (che ha valore economico convenzionale indipendentemente dal reddito);

-   Franchini: danno biologico di rilevanza patrimoniale come capacità indifferenziata disponibile per ogni essere umano (non cambia nulla rispetto a prima, Franchini introduce solo la nuova dizione);

c.   i due versanti del danno:

-   la valutazione, attività del medico legale;

-   la quantificazione, attività dell’operatore del diritto (giudice, avvocato, liquidatore).

Nella sentenza della Corte Costituzionale 184/1986 si prevedono tre forme di danno: patrimoniale, non patrimoniale (morale-subiettivo) e biologico.

Nel danno non patrimoniale si comprende il danno biologico, il danno morale subiettivo ed il risarcimento di tutti quei danni costituzionalmente rilevanti diversi dal danno biologico che tuttavia sono di rilevanza costituzionale, e quindi devono essere risarciti quando si verificano.

Questa terza voce di danno non patrimoniale è quella che secondo alcuni autori potrebbe essere compresa nella voce di danno esistenziale.

Il danno esistenziale non è un danno di pertinenza medica.

Il danno morale subiettivo al giorno d’oggi non è considerato un danno di pertinenza medica.

Il danno biologico è definito come menomazione dell’integrità psicofisica della persona in sé e per sé considerata, in quanto incidente sul valore uomo in tutta la sua concreta dimensione, che non si esaurisce nella sola attitudine a produrre ricchezza, ma si collega alla somma delle funzioni naturali afferenti al soggetto nell’ambiente in cui la vita si esplica, ed avente rilevanza non solo economica, ma anche biologica, sociale, culturale ed estetica.

La lesione dà luogo ad una menomazione temporanea, e quest’ultima ad un’invalidità temporanea.

L’invalidità permanente nell’ambito del danno biologico è vista sotto una duplice prospettiva:

-   danno biologico statico: è la compromissione dell’integrità psico-fisica comune a tutte le persone, è la menomazione del modo di essere di una persona: se io perdo un occhio è brutto dire che la mia integrità psico-fisica è maggiore rispetto a quella di un’altra persona che abbia subito la stessa perdita.

Si possono fare delle tabelle di menomazione, e dire quanti punti percentuali vale la menomazione.

Una commissione ha elaborato, allegandola ad un decreto interministeriale, una tabella per le micro-permanenti: essa è uno strumento per ridurre il contenzioso.

Il danno biologico viene ad essere trattato come un indennizzo, in questa forma statuaria.

Il valore del punto è un valore che economicamente varia in funzione dell’età del soggetto.

Il valore economico del punto, variabile in funzione dell’età, deve variare anche in funzione del quantum, nel senso che ogni punto percentuale dal punto di vista economico dovrebbe pesare di più rispetto al punto precedente e di meno rispetto al punto successivo;

-   danno biologico dinamico: è la menomazione del fare quotidiano della persona (menomazione sulle attività della singola persona): una menomazione permanente che alteri l’integrità psico-fisica della persona si riflette su tutte le attività di questa persona (lasciamo da parte la possibilità di lavoro, la capacità di produrre reddito, che fa parte del danno patrimoniale).

Il danno biologico nella sua fase dinamica non è tabellabile, perché varia da persona a persona.

Vediamo i vari metodi di valutazione e di liquidazione:

a.  secondo alcuni il medico legale deve limitarsi a descrivere la situazione inerente il danno biologico “dinamico”, lasciando al magistrato il compito di personalizzare la liquidazione del danno;

b.  secondo altri quando vi sia una compromissione dinamica spetta al medico legale modulare la percentuale di invalidità permanente con cui, di base, è stata stimata la componente statica: le tabelle vanno di volta in volta raccordate al caso particolare.

     Critica: si vuole comprendere nella stessa cifra percentuale la menomazione del modo di essere della persona e la menomazione del suo fare quotidiano;

c.   secondo altri ancora in presenza di un danno anche dinamico il medico legale suggerisce al giudice un punto pesante.

Nella stessa linea di principio è il disposto della legge 273/2002, la quale dice che L’ammontare del danno biologico […] può essere aumentato dal giudice in misura non superiore ad un quinto con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato”.

Vi è proposta di punto pesante in caso di danno bio-dinamico: il medico legale valuta la presenza e l’entità della compromissione della componente dinamica secondo tabelle di coefficienti prestabilite e proporzionali alla limitazione delle sole attività extra-lavorative; il magistrato moltiplica il valore economico del punto da lui prescelto per il coefficiente indicato dal medico legale.

Il tentativo di comprendere tutto (o quasi tutto) nel danno biologico ha relegato il danno patrimoniale a situazioni risarcibili solo dopo “averne data la prova rigorosa”, per evitare una duplicazione del danno.

Il danno emergente è costituito dalle spese di cura necessarie, sia attuali sia future (es.: protesi, assistenza, etc.; ai prezzi attuali).

Il danno da lucro cessante è costituito dalla perdita di guadagno o dal mancato guadagno:

a)   invalidità temporanea a lucrare consecutiva alla menomazione temporanea indotta dalla lesione (dalla malattia in evoluzione);

b)   invalidità permanente a lucrare consecutiva alla menomazione permanente indicata dai postumi.

Nel danno emergente vi sono cure che possono essere fornite dal Servizio Sanitario Nazionale, ma se voglio farmi ricoverare da una clinica privata e devo sborsare soldi, ho diritto a farlo e devo essere rimborsato.

Per le spese già sostenute ho la prova, ma per le spese future non posso pretendere che mi vengano anticipate, se possono essere fornite dal Servizio Sanitario Nazionale (rischio di illecito arricchimento).

Nel danno patrimoniale, l’unico riferimento valutativo possibile è costituito dalla capacità di produrre reddito o capacità di guadagno di quella determinata persona (con grado di istruzione, propensione ed esperienze lavorative diverse da persona a persona), il che rende assolutamente impossibile il ricorso a standardizzazioni nella valutazione:

-   sia dell’invalidità temporanea;

-   sia della invalidità permanente, mediante tabelle valutative anche solo di carattere indicativo.

La capacità di lavoro comprende sia la capacità a svolgere mansioni lavorative che il soggetto usualmente svolge (capacità lavorativa specifica), sia tutte quelle attività potenzialmente ma concretamente remunerative, sia attuali sia future, come accade per esempio con coloro che:

-   affiancano al lavoro altre attività remunerative;

-   affiancano al lavoro altre attività non remunerative ma che se affidate a terzi si traducono in una perdita economica (per es: lavoratrici casalinghe);

-   svolgono un certo lavoro, ma hanno capacità per svolgerne altri di maggior remunerazione;

-   mancano di capacità di lavoro attuale, ma posseggono una capacità lavorativa potenziale (per es.: minore).

Nella capacità di produrre reddito devono quindi essere ricompresi tutti quei riflessi negativi della menomazione (soprattutto della menomazione estetica e della menomazione alla vita di relazione: una cicatrice al volto ha diversa incidenza per un operaio, un commesso, un attore, …) che comunque afferiscono alla capacità e/o potenzialità lavorative della singola persona.

Concetto importante è che il medico legale deve valutare la capacità/potenzialità di lavoro, e non il lavoro attuale.

Il danno morale (pretium doloris) non è una voce di pertinenza del medico legale.

Anche il danno esistenziale non è un danno di natura medica.

Il danno aleatorio è un non-danno, è un qualcosa che può verificarsi in futuro ma sul quale vi è completa incertezza di verifica (es.: se un bambino ha una amputazione ad un piede i genitori potrebbero sostenere che un domani sarebbe stato un calciatore di grande rinomanza): esso non merita risarcimento.

Il danno futuro invece è un danno certo, sicuro, o molto probabile: con riguardo ad esso dobbiamo considerare che si valuta la situazione prognostica, un qualcosa di particolare.

Consideriamo questo: ora è presente in questa persona una certa menomazione, questa menomazione a carattere permanente si traduce in una certa quota di danno, ma io ho le conoscenze cliniche per dire che questa menomazione evolverà in senso peggiorativo in futuro: questa evoluzione peggiorativa futura trascinerà seco una maggior componente di danno.

Il danno potenziale è una forma di danno ancora diversa: esso, come dice il termine, è un danno in potenza, è un danno cioè che ora non c’è, ma che ci sarà senz’altro un domani: per es., se le prospettive lavorative di uno studente hanno carattere intellettuale, l’amputazione del piede verrà valutata in un certo modo; se un bambino ha prospettive di attività solo manuale, si avrà una valutazione diversa.

Questo perché nell’invalidità permanente del danno biologico ho un unico parametro di riferimento, l’indennità psico-fisica del soggetto, mentre nel danno patrimoniale devo valutare la capacità di produrre reddito di un soggetto: essa varia da soggetto a soggetto, ed anche per lo stesso soggetto.

Per esempio se uno studente attualmente non lavora non guadagna nulla, fra tre anni guadagnerà invece una certa cifra, fra sei anni probabilmente una diversa ancora.

In genere un soggetto non è integro, ma ha delle preesistenze: se mi trovo di fronte ad un soggetto che già manca di un occhio, ed ha una capacità di guadagno di 100.000 € all’anno, è chiaro che se io cavo anche l’occhio residuo e quel soggetto non può più guadagnare 100.000 € devo dire che la capacità lavorativo-lucrativa di quella persona è stata da me abolita: quel soggetto a seguito della perdita dell’occhio residuo ha avuto una perdita del 100% della sua capacità di produrre reddito, perché egli guadagnava il 100% pur avendo una menomazione alle spalle.

Nel danno biologico io ho come massimo il 100% dell’integrità psico-fisica: non posso andare oltre.

Come possiamo valutare un soggetto al quale io produco una menomazione, ma che non è sano?

Perché se è sano ed io gli cavo un occhio, nel valutare parto dal primo punto dell’integrità psico-fisica: lui ha il 100 ed io gli ho tolto per es. i primi 20 punti della sua integrità psico-fisica.

Se un’altra persona gli provoca l’enucleazione dell’occhio residuo, quanto lo si valuta?

Il primo infortunio porta via il 20%, un secondo infortunio riduce ancora del 20% ma dell’integrità psico-fisica residua.

Facciamo un esempio parlando del danno iatrogeno: se una signora viene operata all’anca, i tessuti sono stati lesi, potrà guarire ma non avrà mai un ripristino perfetto: di solito in soggetti del genere rimangono dei postumi; però, durante l’operazione, il chirurgo sbaglia e seziona il nervo sciatico, che fa funzionare l’arto inferiore: l’intervento chirurgico ha aggiunto alla menomazione una certa quota di danno.

Se x è la percentuale di invalidità che comunque sarebbe residuata (stato anteriore), ed y la percentuale di invalidità attuale (omnicomprensiva), y – x è la percentuale di invalidità dovuta a danno iatrogeno.

In questo caso il medico che ha prodotto il danno cosa deve pagare?

È importante stabilire sì la quota, ma soprattutto di quale quota si tratti.

Per es. se il primo 25% di invalidità viene pagato 52.000 €, il secondo 25% 175.000 €, ed il terzo 25% 330.000 €, non è indifferente per chi deve pagare sapere quale 25% va pagato.

Il medico non deve pagare il pregresso: deve pagare quello che ha provocato, non le preesistenze.

Parliamo ora della responsabilità professionale: il medico ha il dovere etico, prima ancora che giuridico, di curare, ed è un dovere etico, oltre che giuridico, di “ben” curare.

Quando il medico provoca una lesione o la morte di un paziente, ne deve rispondere sia sotto il profilo penale, che sotto quello civile: si risponde del reato di lesioni personali o di omicidio sotto il profilo penalistico, e si risarcisce il danno all’interessato od agli aventi diritto nell’ambito del diritto civile.

Il giudizio si complica fin dall’inizio per una duplice necessità: in primo luogo vi deve essere la colpa, una condotta colposa da parte del professionista, ed in secondo luogo bisogna dimostrare il nesso di causalità materiale tra evento e condotta.

Se un professionista ha una condotta colposa ma essa non si traduce in morte o lesioni del paziente, è chiaro che il medico non può essere imputato per quei reati (potrà poi sì ricevere sanzioni amministrative da parte dell’ospedale, sanzioni deontologiche da parte dell’Ordine dei medici, etc.).

La colpa è descritta nel codice penale, e ne abbiamo già parlato prima.

La perizia è qualcosa di graduato, che varia non solo da persona a persona ma anche nella stessa persona in funzione dei tempi dove vado a giudicare: se devo giudicare il comportamento di un medico del 1992, ed oggi lui è un primario, non posso giudicarlo in funzione di quello che lui oggi è o deve sapere.

Per la prudenza e la negligenza invece non vi sono vie di mezzo sono negligente o no, sono prudente o no.

La responsabilità professionale è però un problema anche civile: 2043 c.c.

È un rapporto di natura extracontrattuale, l’onere della prova è a carico del danneggiato, che deve provare sia il danno sia la colpa.

Quando l’attività sia considerata pericolosa si deve provare solo il danno: s’inverte l’onere della prova per quanto riguarda la colpa.

Qualsiasi atto medico è soggetto ad un’alea (basti pensare ad un intervento chirurgico).

Nell’obbligazione di risultati il sanitario si obbliga anche a far ottenere al paziente un certo risultato; anche qualora si verifichi una complicanza imprevedibile ed imprevista, il medico deve rispondere del danno.

L’indirizzo giurisprudenziale ha visto e vede sempre più la colpa professionale nell’ambito della colpa contrattuale.

Il 2236 interviene a complicare le cose, esso parlando della responsabilità del prestatore d’opera dice che Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

Sembrerebbe a prima vista un articolo favorevole al medico.

Ma bisogna fare dei distinguo­, il primo riguarda quello che dicevamo con riguardo alla gradazione: non può essere fatta né per la diligenza né per la prudenza, io devo comunque sempre essere diligente e prudente, solo a titolo di perizia si può parlare di problemi tecnici di speciali difficoltà.

Un’operazione al cuore può non essere di particolare difficoltà, dicono i giudici, se ad eseguirla è un cardiochirurgo, e se un cardiochirurgo si è esposto a questo problema senza averne le conoscenze è stato imprudente, e per l’imprudenza non vale il principio di dolo o colpa grave.

Il magistrato tende a:

·  privilegiare la colpa contrattuale (inversione dell’onere della prova) rispetto a quella non contrattuale;

·  privilegiare l’obbligazione di risultato (soprattutto in ambito odontoiatrico);

·  negare il ricorrere di problemi di particolare difficoltà;

·  valorizzare il vizio del consenso all’atto medico.

Il consenso all’atto medico rientra nel più ampio dovere di informazione, quest’ultimo è il diritto del paziente di essere informato, nella maniera più esauriente e consona alla sua realtà socio-culturale, sulle condizioni di salute, sulle opzioni terapeutiche e sulla evoluzione della patologia.

Tale informativa ha un limite quando la cruda rappresentazione di una diagnosi e/o di una prognosi molto gravi, per la particolare condizione emotiva del paziente, potrebbe indurre più gravi conseguenze, anche in senso autolesivo.

Massima espressione del dovere di informativa è il consenso all’atto diagnostico-terapeutico; all’atto sperimentale.

Requisiti: libero – informato – personale (non dei parenti!).

Modi di espressione:

·  implicito (o tacito: se vado dal dentista è ovvio che presto il consenso ad aprire la bocca di fronte a lui ed a farmi ispezionare la cavità orale; se il dentista trova una carie e vuole operare, il consenso deve diventare esplicito) – esplicito (o necessario);

·  limitato (o specifico) – allargato (o generico);

·  formalizzato – non formalizzato.

Nella informativa al paziente devono essere comprese anche le complicazioni atipiche (quelle più gravi e infrequenti), che il medico è ovviamente restio a specificare al paziente, per non allarmare oltremodo un paziente già di per sé preoccupato (ma che spesso è il paziente stesso a voler ignorare)?

Vi sono giustificazioni normative del consenso sia giuridiche (13.1 Cost: La libertà personale è inviolabile; 32 Cost. II pt.: nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (legge 833/1978: TSO); 50 c.p.: Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne), che deontologiche (Codice deontologico, titolo III, capo IV; Guida europea etica medica, capo IV).

La scelta terapeutica, la scelta diagnostica, dev’essere una scelta fatta in associazione tra medico e paziente, la scelta non è del medico, la proposta sì: la scelta è del paziente.

L’atto medico si giustifica in quanto vi è un consenso da parte del paziente, se questo atto medico è privo di consenso, diventa un illecito penale.

La violazione di una norma di carattere deontologico diventa illecito deontologico, giudicato e sanzionato dall’ordine dei medici della provincia di quel determinato sanitario.

Vi sono quattro tipi di sanzione: richiamo verbale, richiamo scritto, sospensione dall’albo, radiazione definitiva dall’albo.

Vi sono anche dei codici deontologici sopranazionali: la violazione di quanto detto in queste guide non impone nessuna sanzione, perché non vi è alcun organo che sia in grado di sanzionare quel determinato medico, ma può rilevare nell’ambito di un giudizio penale (con riferimento alla colpa).

Deroghe al consenso sono date dai T.S.O., che riguardano:

·  malattie veneree e contagiose:

·  tossicodipendenze;

·  malattie infettive e diffusive;

·  vaccinazioni obbligatorie: possono essere dannose per il soggetto, ma sarebbe più dannoso se non vi fossero;

·  malattie mentali: il soggetto deve essere visto da due medici, ed entrambi devono concordare col fatto che quella malattia non può essere curata a domicilio ma solo in ospedale; ogni settimana occorre una relazione del medico che perviene al giudice, etc.

Un’altra deroga è data dallo stato di necessità (54 c.p.): un esempio è lo sciopero della fame: se il detenuto non vuole assumere cibo io devo rispettare questa volontà, ma fino ad un certo punto: fino al punto in cui la mancata assunzione del cibo comporta un pericolo grave ed imminente per la vita del detenuto.

Vi sono dei limiti di disponibilità di questo consenso:

·  il 5 c.c. dice che Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume (fa eccezione il trapianto di rene da vivente);

·  minore di età;

·  incapace di intendere e di volere.

Conseguenze di una omissione di consenso:

·  illecito deontologico che come tale va sanzionato;

·  illecito giuridico:

·   sotto il profilo penale, tramuta l’atto medico, anche se coronato da successo, in un reato di lesioni personali volontarie (se inteso come espressione di dolo generico) o colpose (se inteso come violazione della norma); quindi, se deriva la morte del paziente, si configura il reato di omicidio preterintenzionale o, rispettivamente, di omicidio colposo;

·   sotto il profilo civile, impone di risarcire le conseguenze dannose dell’atto; anzi, secondo alcune sentenze, deve essere risarcito anche come tale, in quanto viola il diritto alla scelta del paziente, diritto costituzionalmente tutelato e che, quindi, consente un risarcimento a titolo di danno c.d. esistenziale (es.: una sentenza del Tribunale di Venezia condanna un medico che ha fatto un intervento senza pieno consenso della paziente, ma comunque necessario).

Favorevole al professionista sanitario è stata una sentenza penale della Corte di Cassazione a sezioni Unite, la quale ha stabilito che anche in caso di colpa per comportamento omissivo, così come per il comportamento attivo, un sanitario deve essere condannato per omicidio quando la sua condotta ha determinato la morte con certezza o con alto grado di probabilità, non quando ha solo fatto perdere al paziente alcune probabilità di sopravvivenza.

Parlando di protezione sociale (tutela dai rischi), si distingue la previdenza sociale (mutualità obbligatoria: contributi), l’assistenza sociale (per cittadini indigenti in condizioni di necessità: finanziamento pubblico senza ricorrere ai contributi) e la sicurezza sociale (tutela di bisogni, beni fondamentali), che riguarda tutti i cittadini (SSN, invalidità civile, handicappati: fiscalizzazione degli oneri sociali).

Le assicurazioni non riguardano tutti, ma solo coloro che pagano i contributi.

1882 c.c.: L’assicurazione è il contratto col quale l’assicuratore, verso pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l’assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana.

Se pago un premio minimo ho diritto ad un beneficio minimo, e viceversa: questa proporzione è l’indennizzo (il risarcimento invece, ricordiamolo, riguarda il danno personale).

Nell’ambito delle assicurazioni, coesistono quelle sociali e quelle private.

Le assicurazioni sociali non hanno finalità di lucro.

Sono assicurazioni sociali l’INAIL e l’INPS, caratterizzate da obbligatorietà (per addetti ai lavori previsti dalla legge), automaticità (prestazione erogata a prescindere dal versamento dei contributi) e da una fase amministrativa o giudiziaria.

Le assicurazioni private si caratterizzano invece per la libertà, la tutela prestata solo previo pagamento del premio e l’arbitrato/causa civile.

Parlando della fase amministrativa, vi sono piccole differenze tra INAIL ed INPS.

La domanda deve essere corredata da certificato medico, vi è una visita dell’istituto collegiale (due medici: uno dell’assicuratore ed una dell’assicurato) e di revisione.

Per quanto riguarda la fase giudiziaria, la legge parla di pretura per il primo grado e di tribunale per il secondo (ma le preture dal 1998 non ci sono più).

L’INAIL riguarda:

-   gli infortuni sul lavoro, nell’industria e nell’agricoltura: l’evento non è volontariamente provocato dall’assicurato, è dovuto a cause violente e in occasione di lavoro (rischio specifico e generico aggravato) che provoca danno lavorativo: morte, invalidità temporanea o permanente;

-   le malattie professionali (in lista, fuori lista, silicosi ed asbestosi), la causa non è violenta ma diluita nel tempo;

-   le lesioni da raggi X e sostanze radioattive e morte per folgorazione (medici, odontoiatri);

-   i grandi invalidi del lavoro (invalidità di almeno 4/5).

Un decreto del ministero del lavoro e politiche sociali del 2004 elenca le malattie per le quali è obbligatoria la denuncia:

-   malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità, che costituiranno la base per la revisione delle tabelle;

-   malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità: non entreranno in lista;

-   malattie la cui origine lavorativa si può ritenere possibile.

Per quanto concerne l’INPS, si parla di:

-   invalido, cioè l’assicurato che per infermità o difetto fisico o mentale abbia permanentemente ridotta la capacità lavorativa in occupazioni confacenti alle attitudini a meno di 1/3 (assegno ordinario di invalidità);

-   inabile, cioè l’assicurato che per infermità o difetto fisico o mentale si trovi nell’assoluta impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa (pensione ordinaria di invalidità);

-   assegno per l’assistenza personale e continuativa, cumulabile per i non deambulanti e chi non è in grado di compiere in modo autonomo gli atti quotidiani della vita;

-   vecchiaia;

-   superstiti;

-   tubercolosi;

-   lavoratrici madri;

-   disoccupazione involontaria.

1892.1 c.c.: Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave.

1893.1 c.c.: Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso [...].

Prima della sottoscrizione del contratto vi è la richiesta dell’assicuratore di dichiarazioni scritte sullo stato di salute dell’assicurato e sulle di lui preesistenti patologie, eventualmente corredate da una relazione sottoscritta dal medico curante dell’assicurato.

Tra le assicurazioni private in ambito medico la più diffusa è l’assicurazione sulla vita: l’oggetto non è la morte, che è una certezza, ma l’epoca della morte.

Rischi:

·   normali;

·   tarati (assicurabili secondo coefficienti di sopramortalità);

·   speciali (riguardano fattori esterni alla persona: per es. situazioni dove la persona lavora).

Nell’assicurazione contro gli infortuni rileva la nozione di infortunio: esso è un evento dovuto a causa fortuita violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili cui consegue:

·     una invalidità temporanea;

·     una invalidità permanente (secondo tabelle riportate nel contratto);

·     la morte.

Se sollevo un peso e me ne deriva un’ernia al disco, competente è l’INAIL: causa violenta sul lavoro.

Ma l’ernia non si produce se a monte non vi è già una degenerazione del disco: il fatto solo di sollevare il peso non può essere responsabile della comparsa dell’ernia, quindi la causa che ha determinato l’ernia riconosce anche cause esterne, ma non solo cause esterne.

Sono indennizzabili solo le conseguenze dirette ed esclusive.

Diretta significa legata all’evento traumatico, l’ernia è senz’altro una conseguenza diretta dello sforzo, ma in polizza privata si indennizzano le conseguenze non solo dirette, ma anche esclusive, che escludono cioè qualsiasi concausa.

Ecco che l’ernia, poiché è concausata dal degeneramento a monte, non può trovare indennizzo.

Vi sono poi le assicurazioni contro le malattie: tutto ciò che altera lo stato di salute e che non è infortunio è malattia.

Assicurazioni contro le malattie:

·  diaria giornaliera (per ogni giorno di malattia…);

·  rimborso spese di ricovero (per ogni giorno in ospedale, o casa di cura, etc.…);

·  rimborso spese di cure, etc.

Assicurazione contro l’invalidità permanente da malattia: è la malattia che non guarisce.

Vi sono franchigie assolute molto elevate che non danno luogo a nessun indennizzo per es. fino al 20%, ed invece danno luogo al pagamento di tutto il massimale se per es. si supera il 65%.

Il singolo contratto di polizza elenca nelle varie clausole le esclusioni e/o le estensioni della garanzia, le franchigie eventuali (relative od assolute), i parametri valutativi di riferimento, etc.

Prassi operativa delle assicurazioni private:

·  denuncia dell’assicurato (seguita da eventuale parere medico-legale) entro un certo tempo;

·  visita predisposta dall’impresa assicuratrice (cui segue notifica dell’indennizzo offerto);

·  visita collegiale (se la valutazione diverge e se è prevista dal contratto).

In caso di persistente controversia sull’entità delle lesioni, sulle caratteristiche della malattia, o sulla valutazione, essa è demandata:

·  all’arbitrato libero od irrituale per questioni attinenti alle lesioni ed alla quantificazione delle menomazioni;

·  alla causa civile per questioni attinenti l’interpretazione delle clausole di polizza.

L’ASL ha assunto ora su di sé molti compiti sotto il profilo medico.

Essa ha prima di tutto un’attività di prevenzione (igiene ambientale, medicina del lavoro).

Vi sono poi prestazioni di diagnosi e cura: assistenza medico-generica e pediatrica; assistenza medico-specialistica; assistenza ospedaliera; assistenza farmaceutica; etc.

Forme di medicina legale dell’ASL: essa rilascia certificati di: sana e robusta costituzione fisica; idoneità alla guida di veicoli e natanti; esenzione dall’uso delle cinture di sicurezza; idoneità all’uso e alla detenzione delle armi; idoneità all’adozione; etc.

Invalidi civili sono i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite a carattere progressivo, insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali e funzionali, che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore ad un terzo e, se minori degli anni 18, abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età.

Alla persona invalida al 100% veniva riconosciuto non solo l’assegno, ma anche una c.d. indennità di accompagnamento; questo istituto è degenerato nel tempo, si riconosceva a tutti l’invalidità civile, il legislatore intervenne prevendendo alcune tutele:

·  collocamento obbligatorio per invalidità superiore al 45% (prima era 33%);

·  assegno mensile di assistenza per invalidità superiore al 74% (prima era 66%) e non collocati;

·  indennità di accompagnamento ai non deambulanti o non autosufficienti;

·  per i ciechi assoluti pensione di inabilità e indennità di accompagnamento;

·  per i sordomuti assegno mensile di assistenza ed eventuale indennità di comunicazione;

· 

Il giudizio sull’invalidità civile è formulato dalle commissioni mediche dell’ASL di prima e seconda istanza (nel caso dell’handicap integrate da un operatore sociale e da un esperto della materia in esame).

Se anche la seconda istanza non dà risultato, il cittadino può fare due cose:

·  reiterare la domanda (il vincolo temporale è di soli 3 mesi), iniziando dalla prima istanza;

·  accedere alla fase giudiziale (magistratura del lavoro).

Persona handicappata è la persona che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione.

Interventi previsti per persone con handicap in situazione di gravità:

·  rimozione di ostacoli per l’integrazione scolastica e per l’esercizio delle attività (di lavoro, ricreazionali, sportive, turistiche);

·  rimozione delle barriere architettoniche, delle difficoltà di accesso all’informazione, alla comunicazione, alla mobilità, ai trasporti individuali e collettivi;

·  agevolazioni fiscali relative alle spese mediche e all’assegnazione di alloggi.

Chi giudica quando una persona è affetta da un handicap?

La stessa commissione dell’ASL che giunge al giudizio per quanto riguarda l’invalidità civile.

Ove questa commissione sia chiamata a valutare l’handicap, deve essere previsto anche un operatore sociale ed eventualmente anche un esperto della materia in esame.

Licenziamento per motivi di interesse medico:

·  per superamento del limite di comporto, periodo massimo di assenza lavorativa che può avere un operaio od un impiegato e che è sancito dal contratto di lavoro;

·  per eccessiva morbilità (quando i periodi di assenza dal lavoro, pur non superando il limite di comporto, siano tuttavia così frequenti e imprevedibili nella loro durata da non consentire al datore di lavoro di predisporre rimedi adeguati).

Contro il provvedimento di licenziamento vi è possibilità di ricorrere alla magistratura del lavoro (con eventuale consulenza tecnica medica).

Non possono rientrare nel computo delle assenze mediche relative al periodo di comporto le assenze mediche dovute a patologie connesse con il lavoro.

Il giudizio di morbilità indaga sui motivi medici che hanno portato un impiegato od un operaio ad assentarsi dal lavoro: viene messa in discussione la certificazione del medico curante che ha rilasciato il certificato di assenza lavorativa (combatte la piaga del certificato dei c.d. medici compiacenti).

L’obitorio è una struttura cittadina deputata alla raccolta ed alla conservazione delle salme.

Una legge regionale della Lombardia del 2004 non prevede più obitori comunali: se non vi è la possibilità di una raccolta di salme in una struttura cittadina ciò dovrà essere fatto in una struttura privata.

Parlando della morte, nel 1950 un ricercatore scopre il principio del respiratore: spremendo delle sacche d’aria nell’apparato respiratorio alcune persone poi riprendono il respiro spontaneo.

La necessità di una definizione della morte si impone per due ragioni: 1. il miglioramento delle misure di rianimazione e di prolungamento della vita ha prodotto un impegno sempre maggiore per salvare persone affette da lesioni disperatamente gravi. A volte questi sforzi hanno un successo solo parziale e quello che ci troviamo dinanzi è un individuo il cui cuore continua a battere, pur in presenza di un cervello irreversibilmente danneggiato. Il peso di questa situazione è enorme non solo per i pazienti, ormai permanentemente privi dell’intelletto, ma anche per le loro famiglie, amici, etc.; 2. con il progressivo arricchimento delle esperienze, delle conoscenze e delle pratiche relative ai trapianti, c’è una forte richiesta di tessuti e organi.

La scelta del livello a cui parlare di morte è una decisione arbitraria.

Sceglieremo la morte cardiaca? Ma dopo la morte cardiaca i capelli continuano a crescere.

Sceglieremo la morte cerebrale? Ma il cuore continua a battere.

Occorre scegliere uno stato irreversibile in cui il cervello non funziona più.

È meglio scegliere un livello in corrispondenza del quale, sebbene il cervello sia morto, gli altri organi conservano la loro utilità.

Quello che si può chiedere ad uno studente di giurisprudenza è di capire che la morte è un processo, e che i criteri che la legge indica sono i criteri che permettono di dire che quel processo ha raggiunto la sua irreversibilità.

L’ultima legge italiana in tema di morte è la 91/1999, è una legge, nonostante la disinformazione, pregevole, il cui 4.1 dice che tutti i cittadini sono tenuti a dichiarare la propria libera volontà in ordine alla donazione di organi e di tessuti del proprio corpo successivamente alla morte, e sono informati che la mancata dichiarazione di volontà è considerata quale assenso alla donazione… i soggetti cui non sia stata notificata la richiesta di manifestazione della propria volontà in ordine alla donazione di organi e tessuti… sono considerati non donatori.

Non è vero che si accerta la morte cerebrale solo per chi sceglie di donare gli organi.

Parliamo ora del dovere di certificare: nella documentazione sanitaria il certificato è l’atto che più frequentemente ricorre.

Il certificato (certum facere) è un’attestazione tecnica di fatti che hanno rilevanza giuridica, fatti direttamente constatati dal medico nell’esercizio della professione.

È dovere deontologico: dice il 22 del Codice deontologico che il medico non può rifiutarsi di rilasciare direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute.

Il 481 c.p. parla della Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità: Chiunque, nell’esercizio di una professione sanitaria o forense o di un altro servizio di pubblica necessità attesta falsamente in un certificato, fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, è punito […].

Si configura il reato quando, per es., si falsifica la data.

La falsità si ha quando si attesta qualcosa che non corrisponde a realtà.

Il 482 c.p. parla della Falsità materiale commessa dal privato, che s’invera quando alcuno dei fatti preveduti dagli articoli 476, 477 e 478 è commesso da un privato, ovvero da un pubblico ufficiale fuori dell’esercizio delle sue funzioni.

Si tratta di un delitto doloso contro la fede pubblica, che si configura anche se non si dovesse raggiungere il fine prefissato (es.: redigo un certificato falso ed il cliente non lo usa).

Il certificato è una scrittura privata e diviene atto pubblico solo se redatto da pubblico ufficiale (la falsità in atto pubblico prevede pene maggiori).

Si distinguono certificati obbligatori e facoltativi (su richiesta).

Possono riguardare sia situazioni patologiche, sia situazioni fisiologiche (certificati di idoneità sportiva, alla guida, etc.).

I certificati privati sono esenti da bollo; per altri invece è obbligatoria l’apposizione di marca ENPAM.

Requisiti sostanziali: dignità culturale e scientifica dello scritto, chiarezza, completezza, veridicità (consigliabile che contenga sunto anamnestico, indicazione dei sintomi, descrizione dei segni, eventuale diagnosi/prognosi).

Requisiti formali: generalità, data, intelligibilità della scrittura.

Il codice deontologico dice che Il medico deve, nell’interesse esclusivo della persona assistita mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa, o dei suoi legali rappresentati, o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto.

Lo stesso Codice dice poi che la cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

Il DPR 128/1969 fa risalire al primario la cura della compilazione della cartella clinica ed al direttore sanitario il compito di conservarla e di rilasciarne fotocopia per gli aventi diritto (paziente e/o avente diritto, autorità giudiziaria, assicurazioni private).

Ciò non vuol dire che deve compilarla il primario personalmente.

La cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie (anamnestiche, obiettive, terapeutiche) registrata dai curanti e destinata essenzialmente alla diagnosi ed alla cura del malato.

Essa ha: finalità terapeutica (primario); finalità statistica (direttore sanitario); finalità medico-legale.

Prevalente giurisprudenza la considera atto pubblico che fa testo, salvo prova contraria (Falsità in atto pubblico).

Deve comprendere le attestazioni infermieristiche ed è obbligatoria anche per le case di cura private.

È di proprietà del paziente.

Per analogia, la cartella clinica deve essere tenuta ed aggiornata anche presso uno studio privato, deve essere conservata indefinitivamente, corredata delle eventuali radiografie, queste da conservare per 20 anni.

Alla chiusura dello studio va depositata presso il servizio medico legale della ASL (in alternativa potrebbe essere consegnata al paziente perché la faccia avere al nuovo sanitario curante).

La mancata conservazione della cartella clinica è spesso motivo di presunzione di colpa medica.

Il referto è quell’atto con cui gli esercenti una professione sanitaria segnalano all’Autorità giudiziaria di aver prestato la propria assistenza od opera in casi che possano presentare caratteri di un delitto perseguibile d’Ufficio: il 365 c.p. parla del reato di omissione di referto.

Il 365 c.p. non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale.

Altra causa di esenzione dall’obbligo di referto è rappresentata dal 384 c.p.: non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé medesimo o un prossimo congiunto da un grave e inevitabile nocumento nella libertà o nell’onore.

Altre attestazioni sanitarie: scheda di dimissione ospedaliera; scheda sanitaria individuale; cartella sanitaria dei lavoratori (medici del lavoro); ricetta medica (è considerata non atto pubblico, ma mera prescrizione di medicinali).

Altro scritto medico-legale di rilievo è il parere medico-legale:

·  in penale: perizia (fondamentale la motivazione); consulenza tecnica di parte (PM, indagato, parte civile);

·  in civile: consulenza tecnica d’ufficio; consulenza tecnica di parte (attrice o convenuta);

·  nelle assicurazioni private: arbitrato libero o irrituale.

Il dovere di mantenere il segreto: la violazione del segreto professionale è per il sanitario sia un illecito deontologico, che un illecito penale: 622 c.p. (Rivelazione di segreto professionale): Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, […].    Il delitto è punibile a querela della persona offesa.

Il riserbo è assoluto, non riguarda solo la patologia trattata.

Esso riguarda:

·  quanto appreso sia direttamente sia indirettamente;

·  le notizie sia cliniche sia di altro genere;

·  non solo situazioni relative al paziente, ma anche relative ad altri, sempre che si tratti di situazioni che il medico abbia appreso in ragione della propria professione.

Il riserbo va esteso anche dopo la morte del paziente.

Secondo la legge sulla privacy il trattamento dei dati personali è consentito solo previo consenso dell’avente diritto, con protezione dei dati personali anche sanitari da parte del Garante.

L’obbligo di riserbo viene meno se interviene una giusta causa.

Giuste cause imperative: referto, denunce, etc. (trasmissione di notizie a persone tenute a loro volta al segreto d’ufficio: PM, pubblici ufficiali, ASL).

Giuste cause permissive:

·  caso fortuito o forza maggiore (45 c.p.);

·  costringimento fisico (46 c.p.);

·  errore di fatto (47 c.p.);

·  errore determinato da inganno (48 c.p.);

·  consenso dell’avente diritto (50 c.p.) – le assicurazioni private obbligano l’assicurato a rimuovere l’obbligo di riserbo del suo medico;

·  legittima difesa (52 c.p.);

·  stato di necessità (54 c.p.).

Giusta causa terapeutica e didattica: trasmissione di notizie ad altre persone anch’esse tenute al segreto professionale (colleghi, collaboratori, studenti).

Giusta causa sociale: prospettiva di prevenire il contagio.

Giusta causa giudiziaria: 200 c.p.p. (Segreto professionale).

Due cenni alla medicina legale penitenziaria.

Il magistrato di sorveglianza (non adibito ad altre funzioni giudiziarie) presiede all’esecuzione delle pene.

Il tribunale di sorveglianza, organo collegiale (presidente, secondo magistrato di sorveglianza, due privati esperti di psicologia, servizio sociale, criminologia): provvede a:

·  concedere la liberazione condizionale;

·  affidare in prova al servizio sociale;

·  ammettere alla detenzione domiciliare;

·  concedere riduzioni di pena;

·  concedere la sospensione della pena (obbligatoria o facoltativa).

Sospensione della pena: l’applicazione della norma prevede che l’esecuzione della pena non inizi del tutto ovvero cessi, quando iniziata.

La pena si interrompe e si ha restituzione della libertà.

Misura alternativa alla detenzione: l’applicazione della norma prevede che la pena sia espiata in modo diverso dall’ordinario; in alcune delle misure previste permane la condizione di restrizione della libertà.

Si parla di stato di salute in relazione al rinvio obbligatorio dell’esecuzione della pena, al rinvio facoltativo della esecuzione della pena ed al rinvio dell’esecuzione, ma la situazione della normativa è complessa, poco chiara, e la giurisprudenza non è univoca.

Lo stato di salute è diversamente definito, e si hanno:

·  fatti fisiologici equiparati a patologie anche gravi;

·  binari diversi per alcool e tossicodipendenti;

·  binari diversi per infezioni e infezione HIV;

·  binari diversi per malattie fisiche e psichiche.